查房清单引导查房对重症患者预后的影响

白癜风医院有哪些 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4679454.html

作者：侯晨姝廖雪莲康焰

来源：中华内科杂志年第11期

查房清单的实施可以简化医疗过程并减少遗漏的错误[1]。在重症医学领域，使用查房清单可降低中心静脉导管相关血流感染发生率，提高指南的依从性[2,3]。查房清单的有效实施可能是规范医疗行为、减少医疗差错、提高重症患者管理质量的重要手段。美国梅奥医学中心采用电子清单及电子决策治疗流程表的方法进行误差防范，设计了电子清单及诊疗流程软件，即急重症早期识别和治疗清单（checklistforearlyrecognitionandtreatmentofacuteillness,CERTAIN）[4,5]。通过对医务人员进行培训，在临床查房时落实查房清单中的各个项目，以确保查房时重要的治疗环节不会遗漏，提高医护人员对指南的依从性。本研究旨在探讨该清单在我国重症医学病房（ICU）日常查房中的实施是否能改善临床结局，为提高整体重症患者的诊疗及管理水平提供参考。一、对象

1.对象：

（1）对照组：年4—11月首次医院重症医学科的患者，采用常规查房进行诊疗。（2）查房清单组：年4—11月首次医院重症医学科的患者，采用CERTAIN查房清单记录患者情况与调整诊疗措施。

2．纳入标准：

年龄≥18岁，预计入住ICU时间超过24h。

3．排除标准：

非严重疾病者；仅需在ICU进行密切监测者；预计住ICU时间24h的术后患者；从外院ICU转入的患者；在48h内再入ICU者；未完成查房清单的患者；退出研究的患者。

4．本研究已获得四川大学华西临床医学院伦理委员会批准（批文号：年审号），并取得患者知情同意豁免权。

二、方法

1．CERTAIN查房清单主要包括人口学资料（年龄、身高、体重、性别、种族、国籍、入院日期、入院来源、入ICU时间、ICU患者来源、抢救措施）、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、每日病情记录[机械通气、床头抬高30°、预防应激性胃溃疡、预防深静脉血栓形成（DVT）、口腔护理、自主呼吸试验、呼吸机相关性肺炎、血管活性药物、尿管、中心静脉置管、输血制品情况、抗生素使用、镇静镇痛药物使用、尿量及肾脏替代治疗的应用情况、序贯器官衰竭评分（SOFA）、其他检查如支气管镜等]、临床结局（机械通气时间、出ICU时间、诊断、ICU病死情况、出院时间、住院病死情况、出院后患者去向、28d病死情况）等四大部分。

2．严格按照CERTAIN清单内容记录2组患者基本信息（包括年龄、性别、身高、体重、APACHEⅡ、SOFA、是否接受机械通气、是否接受肾脏替代治疗、合并慢性基础疾病、入ICU病因）、诊断、ICU内无需机械通气天数（仅计入机械通气患者）、预防DVT治疗比例及治疗时间、预防应激性胃溃疡比例及治疗时间、抗生素降阶梯治疗比例、ICU和住院病死率、呼吸机相关性肺炎发生率、尿管相关尿路感染发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、住ICU时间及总住院时间。

3．统计学方法:采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料用±s表示，采用t检验。非正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，采用非参数检验。计数资料以频数或百分率（%）表示，率的比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。

三、结果

1．对照组纳入例，剔除预计住ICU时间24h的术后患者例、从外院ICU转入的例、48h内再入ICU70例、未完成查房清单5例、退出研究7例，最终纳入47例。查房清单组纳入例，剔除预计住ICU时间24h的术后患者例、从外院ICU转入的例、48h内再入ICU39例、未完成查房清单3例、退出研究1例，最终纳入74例。

2．2组患者一般临床资料：见表1。本研究最终纳入对照组47例，查房清单组74例。两组患者除年龄差异有统计学意义外（P=0.04），其余指标均差异无统计学意义（P0.05）。

表12组患者一般临床资料

3．2组患者临床结局及治疗过程相关指标：见表2，2组患者住院病死率、住ICU时间及总住院时间差异均无统计学意义（P0.05）。与对照组比，查房清单组接受预防DVT治疗比例更高，接受预防应激性胃溃疡治疗时间更短（P0.05）。2组各有1例中心静脉导管相关血流感染，对照组1例尿管相关尿路感染，2组均未出现呼吸机相关性肺炎。对照组1例尿管相关尿路感染。2组患者在接受预防性应激性胃溃疡治疗比例、抗生素降阶梯治疗比例、ICU内无需机械通气天数差异统计学意义（P0.05）。

表22组患者临床结局及治疗过程相关指标

讨论

重症患者所患疾病时常累及多个脏器，复杂的病情使得初始治疗具有挑战性，医生需要在做出诊疗决定与抢救干预时处理大量信息，可能导致已知或未知的诊断错误及医疗服务交付延迟，最终导致病死率和并发症的增加[4]。查房清单在重症医学领域的应用因此应运而生，CERTAIN清单是专门为重症医学设计的清单，通过清单的提示作用规范诊疗流程，降低犯错风险[2,3]。在发达国家，有研究证明了CERTAIN清单具有很好的信度与效度[5,6]。但在我国，由于CERTAIN清单引入时间较晚，因此其在中国的适用性还有待研究，目前已有研究证实，在查房中应用CERTAIN清单可缩短镇静药物的使用时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率[7]。

本研究结果显示，与对照组比，查房清单组住院病死率未改善。但发现应用查房清单可改善临床诊疗过程相关指标，与对照组比，查房清单组接受预防DVT治疗比例升高。CERTAIN查房清单为重症医生提供了一个能够检查必要临床过程的方案，提高了指南依从性，减少不必要的错误[2,3]。与Weiss等[8]的研究结果相似。查房清单组预防DVT比例明显升高，说明清单在ICU重症患者的管理中起到了提示作用，改善了临床诊疗过程。查房清单组预防应激性胃溃疡的治疗天数明显缩短。目前对停用溃疡预防药物的时间无统一标准，因此使用预防药物的时间不确定[9]。一些研究有以拔管作为停用药物的标准[10]，亦有以患者离开ICU时无出血倾向为标准[11]。本研究有CERTAIN查房清单提示，医生对应激性胃溃疡的治疗更为